Здравната реформа – 640 000 пациенти по-малко в болниците?

В здравеопазването ще се получи мултипликационен ефект, ако 30% от сегашните пациенти отидат да се лекуват в първичната помощ

Отмина вотът на недоверие и шумотевицата около него. Споделиха се много реални и мними проблеми. Остана обаче почти необсъден най-важният според мен проблем - наличието на 2 142 978 пациенти в болниците ни през 2014 г.

В Национална здравна стратегия 2020, приета от НС на 17.12.2015 г., е отбелязано, че „За периода 2005 - 2013 г. хоспитализациите са нараснали от 20,8 до 30,6 на 100 души от населението... и са с близо 40% повече в сравнение с присъединилите се държави членки на ЕС”. А статистиката ни показва, че броят на болничните пациенти се увеличава всяка година.

На какво се дължи това увеличение? Елементарно - на увеличението на болниците и на леглата в тях. Известно е, че „разкритото легло е пълно легло”. Логиката: за разкриването на дадено болнично легло са вложени средства и собственикът се стреми да го запълни с пациенти, за да си възстанови средствата. Или обратното – за да печели, собственикът инвестира, като разкрива болнично легло. Така болниците в България станаха 323 с 48 680 легла. И всички министри досега твърдяха, че са много.

Подходите за намаляване на броя на леглата са два. Първия наричам условно административен – ограничаване на броя на звената.

Националната здравна карта очерта недостига и излишъка на ресурсите в отделните области на страната. Започва много по-сложното – преодоляването на дисбалансите. Държавата не може административно да закрива болници – повечето от тях са търговски дружества. НЗОК може да избира договорни партньори. Да допуснем, че имаме най-добрата в света методика, прилагана от най-компетентните експерти. Като резултат отделение А на болница Х няма да получи договор с НЗОК. Следствията са като минимум:

1. Недоволството на персонала.

2. Недоволството на населението.

Нарушават се навици и удобства, с които всички са свикнали. Намаляват се и пари. И ще започнат протести.

Като включим и политическия популизъм: „ония оставят хората в града ни без болнична помощ” – то кой ще гласува пак за „ония”? Затова никое правителство досега не посмя да се заеме с броя на болничните легла.

В медиите вече се появяват недоволствата: на болница Х, на население У, на организация Z. А от ведомството са принудени да обикалят, разясняват и успокояват: „няма да се закриват легла”.

Но нали леглата са много и искаме да ги намалим?

Втория подход условно наричам медицински – намаляване на потока пациенти към болниците. Експертите са единодушни, че част от хоспитализациите са ненужни и пациентите могат да бъдат лекувани в извънболничната помощ. Картината: За болнична помощ през 2014 г. НЗОК е платила над 1,280 млрд. лв. - около 113 лв. средно за един ден болничен престой. За първична извънболнична помощ е платила само 178 млн. лв. Срещу тях общопрактикуващите лекари (ОПЛ) са извършили определени дейности. За да се намали изпращането на пациенти към болниците, решаваме тези дейности да се увеличат – като количество и като качество. И - утрояваме заплащаните пари. Парите за първична помощ стават 534 милиона лв. – увеличение с 356 милиона лв.

Откъде ще вземем парите? Допускаме, че 30% от сегашните пациенти, насочвани към болниците, ще се лекуват в първичната помощ. Това са кръгло 640 хиляди пациенти, което прави около 385 млн. лв. икономия на касата за болнични разходи. Икономията (цялата или „само” 356 млн. лв.) влагаме в първичната помощ. Изглежда просто: три пъти повече пари в първичната помощ означават 640 000 пациенти по-малко в болниците и 30% по-малко разходи за тях.

И като резултат - с тези 356 млн. лв. удвояваме (или утрояваме?) заплащането на ОПЛ, на медицински сестри, на медицински секретари. А лекарите ще могат (ще трябва?) да инвестират в апаратура, в радикално подобряване на условията си на труд. И ще си закупят служебни леки автомобили, за да ни обикалят по домовете?

Това са възможности в първичната помощ (за ОПЛ за по-незапознатите). Подобни възможности има и в специализираната извънболнична помощ. Допълнителни пари ще се спестят от значителното намаляване на повикванията на „Спешна помощ”.

Дали е лесно - какво повече може да прави първичната помощ?

Казус

ОПЛ – доктор „Б“ , е изправена пред сложен случай с пациент „А“. Тя има избор: да му предпише лекарства, да го посети поне един път в дома му, да го извика на контролен преглед, плюс да му даде (от винаги дефицитните) направления за още две последващи изследвания. Има и рискове – и за пациента, и за професионалната й репутация.

Или: да изпрати „А“ директно в болница – колегите там да се оправят. А за определена група пациенти болницата е и по-доброто решение: грижи, комфорт, храна и безплатни лекарства.

Дейностите са отдавна известни и частично описани в Политика 2.4. от Стратегията „Развитие на първичната извънболнична помощ...”. Ето някои:

- реализация на целеви държавни профилактични програми

- 24-часово, всекидневно обслужване, вкл. и по домовете

- „домашен стационар” – лечение на пациента в дома му под непрекъснат медицински контрол

- хирургия в амбулаторни условия, вкл. и еднодневна такава - твърди се, че така могат да се намалят до 50% хирургически интервенции, извършвани в болниците

- платени консултации по телефона – за определен кръг дейности

- обслужване с всички видове извънболнична помощ в съвременни комплексни центрове – подобие на старите поликлиники

Изглежда привлекателно. А как да стане? Какво е необходимо на д-р „Б“, за да поеме всички рискове и неудобства и поеме пациента „А“ на амбулаторно лечение?

- усъвършенствани показатели за измерване на количество и качество на дейността и силно, много силно стимулиращо заплащане

- промяна в статута и в перспективите за кариерно развитие на персонала

- медицински сестри да поемат 10 - 30% от дейността в кабинетите и по домовете на пациентите

- експресни настолни лаборатории и друга помощна апаратура да намалят разкарването на пациентите и да ускорят работата на лекарите

- медицински секретари да работят с документацията и да решават немедицинските въпроси

- организиране на „групови практики”

- създаване на институцията „участъкова медицинска сестра” със съответни широки медицински пълномощия

Експертите знаят още поне толкова дейности и мерки, прилагани в света.

Трудностите са огромни. Първо, разбира се, показаните три пъти увеличение и 30% намаление на парите за двата вида помощ са фантазия. Касата не може да си позволи подобна едномоментна пренастройка. Но числата могат да служат като ориентири или дългосрочни цели. А планирането на конкретни величини да става на някакви стъпки във времето.

Нататък. ОПЛ са еднолични търговци и никой не може да се намесва в дейността им. Необходимо е и време – за допълнителна квалификация, за снабдяване с апаратура, за пренастройка на системата.

Още – да допуснем, че това изглежда реализируемо. От къде да започнем? За да получим обща икономия от 380+ милиона лева от болничната помощ, трябва да инвестираме приблизително толкова в първичната. От къде да вземем „началния капитал”? И то като „възвръщаемостта” му далеч не е гарантирана?

Кои са пътищата:

1. Бавен. Министър Москов обяви вече първите стъпки: бюджетът на Касата за първична помощ е повишен, силно се увеличи броят на направленията (с 640 000), има предвидени нови 230 000 профилактични прегледи и т.н. Което е бавно, но изглежда сигурно.

2. Интензивен. Да се започне на широк фронт, с много по-мащабни действия. Всичко изброено може да се провери в няколко експериментални модела – примерно в 50 (100, повече) кабинета на ОПЛ (и на лекари специалисти). И – в „модели на групови практики”. Дали не и в моделни общински центрове за първична помощ? Няма да е много скъпо, а резултатите ще служат за оценки и корекции на пътя. Пари от: резерви, държавна/общинска инвестиция, заем…? Изглежда трудно и несигурно. И сложно. А има ли трети път?

Всички искаме реформи. Но те означават промени. Да, ама аз искам промените да не засягат точно моята болница/лекар/сестра – иначе ще протестирам. И опозицията мощно ме подкрепя.

Има и нещо интересно: всички разработени досега здравни стратегии са сходни. Всички доказват, че леглата и пациентите на тях са много. Какво ли би станало, ако управляващи и опозиция въведат мораториум за изключване от политическите борби на стратегическите насоки за развитие на здравната система? Поне в рамките на един мандат. Е, това вече е истинска фантазия – по какво тогава ще спорят политиците?

*Авторът е икономист, доктор на медицинските науки.