Д-р Наталия Габровска, пулмолог и педиатър, пред „Труд news“: Бебета под 1 г. са с най-голям риск за тежък коклюш

България е пред епидемия от коклюш – позабравено заболяване, което най-тежко удря децата. Новината за 2 починали бебета предизвика паника сред родителите и куп въпроси към лекарите. На най-важните от тях отговаря детският пулмолог д-р Наталия Габровска. Тя едва намери време за това късно вечерта, заради напрегната работа в СБАЛ по детски болести „Проф. Ив. Митев“.

- Д-р Габровска, много родители са в паника след съобщенията за починали от коклюш бебета. Започва ли епидемия?
- Паниката никога не е бил добър съветник и не би довела до подобряване на сегашната обстановка, която все още е предепидемиологична, има рязко покачване на заболеваемостта от коклюш както в България, така и в цяла Европа. Потвърдените случаи са много по-малко от реално инфектираните и болни.

- Какво представлява коклюшът и кой е най-уязвим от заразяване?
- Коклюш, още пертусис, магарешка кашлица или 100-дневна кашлица, е остро инфекциозно заболяване на дихателните пътища, причинено от пръчковидната бактерия Bordetella pertussis. Причинителят на коклюша е изолиран за първи път през 1906 г. от Bordet и Gengou. Заболяването е разпространено в целия свят, първите епидемии са описани през 16-ти век. Болестта се предава по въздушно-капков път. Засяга и възрастни, но основно възприемчиви към нея са малките деца и подрастващите. От коклюш могат да боледуват неимунни лица от всички възрастови групи. Деца под 1-годишна възраст са изложени на най-голям риск от тежко протичане на заболяването и смърт. Коклюшът е силно контагиозно заболяване – индекс на заразяване е около 80%. Заразяването става при вдишване на въздух, съдържащ коклюшни бактерии. Входна врата е лигавицата на дихателните пътища, където бактериите колонизират цилиарния епител. Инкубационният период е средно 7-10 дни.

- Какви са симптомите и какво трябва да знаят родителите?
- Има три стадия на заболяването, като клиничната картина се определя от възрастта на детето и имунния му статус. Катарален стадий – първоначално с леки симптоми – повишена температура, обща отпадналост, хрема, кашлица (продължителност 1-2 седмици), най-заразен период. Пароксизмален стадий (продължителност 2-4 седмици) - прогресивни пароксизми на суха кашлица, характерно шумно вдишване (реприз), последвани от отделяне на стъкловидна храчка, нерядко повръщане. Реконвалесцентен стадий (продължителност 1-2 седмици) - симптомите отшумяват бавно и постепенно. При деца под едногодишна възраст репризът често отсъства, характерни са апноичните паузи – епизоди на спиране на дишането за повече от 20 секунди. При суха пристъпна кашлица, която не търпи динамика, налична е и през нощта и продължава повече от 7 дни, в настоящата епидемиологична обстановка е необходимо да се проведе PCR тест на секрет от носоглътката за коклюш. Изследването трябва да се осъществи сутрин, преди прием на вода и храна, да се проведе в референтна лаборатория. При позитивен резултат детето и контактните се изолират, болните приемат макролиден антибиотик и се прилагат симптоматични средства за лечение.

- Как може да бъде предотвратено заразяване?
- С поставяне на пълния набор от противококлюшни ваксини, заложени в задължителния имунизационен календар на Република България, а именно на 2-ри, 3-ти и 4-ти месец, на 16-месечна възраст или 12 месеца след последната имунизация, на 6 и на 12-годишна възраст. От 23 април 2024 г., предвид епидемиологичната обстановка, се обсъжда първата ваксина да се постави 15 дни по-рано или на 1,5 месечна възраст. Отлагането на която и да е ваксина трябва да се осъществява единствено и само по строги медицински индикации. Важно е да се отбележи и здравото заразоносителство - хора, които нямат симптоми на болестта, но са инфектирани и за кратко време, около седмица, могат да отделят коклюшни бактерии и по инхалаторен път да бъдат източник на зараза. Уместно е да се помисли за приложение на бустери – допълнителни ваксини при възрастните на всеки 10 години, за постигане на по-траен имунитет. Трябва да се изследват всички суспектни пациенти – провежда се бърз PCR тест от назофарингеален секрет с висока диагностична стойност, резултатът е готов в рамките на деня. Важно е осъществяване на стриктен филтър в ясли, детски градини и училища, както и изолирането на доказано болни, ограничаване на контактите особено на деца под 1-годишна възраст по време на усложнена епидемиологична обстановка.

- Трябва ли бременните жени да се ваксинират, за да предпазят бебето си?
- Тази бактериална инфекция е най-опасна за бебетата до 2-месечна възраст, защото те все още не са получили първата ваксина срещу заболяването. Смъртността в тази възрастова група е изключително висока – около 2%. Ефективен начин за предпазване на тези деца е ваксинирането на техните майки в последния триместър от бременността – след 26-та гестационна седмица. Така бременните жени за период от 2 до 4 седмици ще изработят антитела, които по кръвен път, трансплацентарно, ще преминат в плода и ще осигурят неговата протекция. Това е практика, която се прилага в голяма част от европейските държави, още от преди 20 години. За съжаление, в България не можем да се похвалим със същото.

- Какви са усложненията от това заболяване и каква е смъртността?
- Заболяването протича най-тежко при деца до 1-годишна възраст. Неваксинираните бебета и такива, чиито майки не са ваксинирани, прекарват особено тежко болестта. Най-честите усложнения – засяга се дихателната система и централната нервна система. От бебетата на възраст под 1 година, които са лекувани в болница, около 68% развиват апнея, около 20% развиват пневмония. При тежки форми на коклюш се наблюдава промяна в съзнанието и гърчове, които са в резултат от нарушено снабдяване с кислород и мозъчни кръвоизливи и могат да доведат до постоянна мозъчна увреда – енцефалопатия и до смърт. При възрастни и по-големи деца усложненията включват краткотрайна неспособност за дишане, фрактури на ребра, поява на ректален пролапс и хернии. Смъртността за общата популация е 2-4%.

- Какъв е рискът за възрастните пациенти и трябва ли те да се ваксинират?
- Независимо, от това, че най-уязвими са децата, възрастните също са изложени на риск от заразяване. При липса на придружаващи заболявания, коклюшът при тях протича леко и дори безсимптомно. Възможно е обаче здравото заразоносителство, което има отношение към разпространението на заболяването. Пациенти, преболедували от коклюш имат сравнително по-траен имунитет, какъвто настоящата ацелуларна ваксина, която се прилага, за съжаление, не осигурява (тя не предпазва 100% от инфектиране, но пази от тежко протичане на заболяването и фатален изход). За тях ваксиниране не е необходимо. При останалите възрастни пациенти е необходимо да се обмисли реваксинация, особено, ако в семейството се очаква раждане на бебе.

- Защо някои родители отказват да ваксинират бебета си не само срещу коклюш, но и срещу други заболявания?
- Причините са много – липса на достатъчна информираност, изповядване на собствени схващания, които се приемат облигатно, липса на доверие в лекарите, а понякога и в медицината като цяло, страх и много други. Да не позволиш поставянето на ваксина на собственото си дете, обикновено срещу тежки, смъртоносни заболявания, без медицински индикации за това, е меко казано глупаво и безотговорно. Ваксините са създадени за благото на човечеството и тяхното отричане, за съжаление, ще ни върне в Средните векове.

- Децата ни сега по-болни ли са от нас някога?
- Не, децата ни днес се диагностицират по-добре, в сравнение с миналото. Но, със сигурност, децата ни днес са по-дебели, алергични и изнежени, профилактичната педиатрия и превенция не са толкова добре развити, както преди 20 години например.

- Какво трябва да се направи, за да растат децата здрави?
- Да се кърмят в първата година от живота си, да се хранят рационално, да се закаляват, да спортуват, да се ваксинират.

- На какво ниво, според вас, е детското здравеопазване у нас?
- Бих казала – на прилично. Достъпът до педиатър и до тесен детски специалист е изключително лесен, сравнен с този в останалите европейски държави, но това може да го оцени само този, потърсил медицинска помощ за детето си в чужбина. Повечето от българските детски лекари са високо квалифицирани и емпатични хора, селектирани по своите лични, човешки качества, далеч преди педиатрията и медицината като цяло, обичащи с цялото си сърце своята работа, кауза, мисия, наречете го, както желаете. За съжаление, тази специалност дълги години не беше атрактивна и желана от младите лекари по ред причини - поемането на изключително висока отговорност за живота и здравето на всяко дете, кореспондиращо с ниско възнаграждение. Едва в последните няколко години има светлина в тунела, в болницата в която работя – СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ към настоящия момент има повече от 30 млади и мотивирани специализиращи лекари, факт, който ме радва от сърце. Разбира се, винаги има какво още да се желае – висока ангажираност и приоритизиране от управляващите държавата на детското здравеопазване и случването най-накрая на тази дълго чакана единна детска болница, която ще събере различните детски специалисти на едно място.

- Защо в България куца профилактиката?
- Общопрактикуващите лични лекари, работещи с педиатрични пациенти, са група в застаряваща възраст. След 5 години 80% от тях ще бъдат в пенсионна възраст – тревожни статистически данни, изискващи взимането на своевременни решения и мерки. Колегите ОПЛ-педиатри в доболничната помощ са претоварени, листът на педиатричните пациенти на някои от тях наброява няколко хиляди деца, имат време да лекуват, но не толкова да осъществяват неспецифичната първична профилактика - да дават указания и да контролират храненето, закаляването и други дейности, насочени към детето с цел недопускане появата на заболяване. По отношение на специфичната ваксинопрофилактика, също осъществявана от ОПЛ, си пожелавам спад в антиваксиналните родителски движения и стриктно спазване на Имунизационния календар на страната. И не на последно по значение място - профилактиката в детска възраст трябва да бъде ангажимент както на личния лекар на детето, така и на цялото общество.

- Връщат ли се забравени болести у нас и по света и ако – да, защо?
- За съжаление - да. Има потвърден случай на морбили в България от преди седмица – 100% ваксинално предотвратимо заболяване. Всички помним последната морбилна епидемия у нас през 2009/2010 г. с над 24 000 заболели деца. Случаи на коклюш преди 50 години, когато се е прилагала предишната инактивирана клетъчна ваксина, на практика не е имало. Инфекциозните болести имат една обща характеристика, ако разбира се, не са ерадикирани и това е техният цикличен ход – на всеки около 4-5 години поява на малки епидемични огнища както в България, така и по света. Причините са различни – изменчивостта на микроорганизмите, спадът на ваксиналното покритие, свободното движение на човешки маси и др. Една от целите на съвременната медицина е ограничаването на този процес – макросветът да се опита да надделее над микросвета, поне да се опита.

- Какво е най-тежко в професията на педиатъра и съжалявали ли сте някога, че сте избрали тази професия?
- Най-тежкото е когато разбереш, че не можеш да помогнеш. Човек, искащ да даде, трудно се преборва с подобно безсилие. Слава Богу, с моята профилна специалност – детска пулмология, тези деца не са много. Не, никога досега не съм съжалявала за избора си. Ако се налага, отново бих го направила.

Нашият гост
Д-р Наталия Габровска завършва медицина в Медицински университет-София през 2007 г. През 2019 г. защитава докторска степен в областта на имунологичната диагностика на детската туберкулоза. От 2015 г. до 2019 г. е докторант в Катедра по белодробни болести, от 2018 г. до 2021 г. работи като детски пулмолог в Детската клиника на МБАЛББ „Св. София”, а от октомври 2021 г. до момента е детски пулмолог в Клиника по детска пневмология на СБАЛ по детски болести „Проф. Ив. Митев“. Преподавател е в Медицински университет – София. Член е на БЛС, Българска педиатрична асоциация, Българско детско респираторно дружество, Българско дружество по белодробни болести, Европейско респираторно дружество (ERS).