Проф. Иво Кременски, консултант към лаборатория по геномна диагностика на Медицинския университет в София, пред „Труд“: У нас се правят излишни и генетични изследвания

Европейска инициатива предвижда да бъдат проучени 1 милион души

Множат се лабораториите, които правят генетични изследвания на хора в България. За какво са нужни и дали се контролират? На тези въпроси на „Труд“ отговаря проф. Иво Кременски, консултант по геномна диагностика на Медицинския университет в София. Проф. Кременски е подготвил пакет от предложения за Министерството на здравеопазването по тази тема.

- Проф. Кременски от години сигнализирате, че няма достатъчно специалисти за лабораторна генетика, колко не достигат на българското здравеопазване?

- В последните 20 години настъпиха невероятни промени, свързани с генетичните и най-вече с геномните изследвания - едновременно изследване на 100-5000 гена (предлагат се и у нас), изследване на всичките 22 000 гена (около 2% от ДНК), или изследване на целия геном (3 милиарда букви). Оценявайки този напредък и необходимостта от висококвалифицирани експерти по „медицинската генетика“ вече се представят навсякъде по света от поне 5 различни специалности: една „Клинична генетика“ (само за лекари) и четири „Лабораторна генетика и геномика“ (за молекулярни биолози и лекари.) У нас продължава да бъде само една обща специалност - „Медицинска генетика“ (само за лекари). Освен, че тази специалност е с твърде ограничен капацитет, специалистите у нас са около 30, а се нуждаем от поне 70, ако над 80% от генетичните консултации се извършват от други лекари. Решението на този проблем е в международно утвърдения модел „Телегенетика“ : консултиране по интернет, за което вече има известен опит и у нас. България разполага с достатъчен брой високо квалифицирани молекулярни биолози, които ако им се осигури възможността да придобият специалност по някоя от формите на „Лабораторната генетика“, ще бъдат мотивирани не само да останат в България, но и много от високо оценените в чужбина наши експерти да се върнат в България. Проблемът не е основно в „генетиците“, а в регулацията, контрола, инфраструктурата, стандартите, липсата на алгоритми и национални програми. Не на последно място, крайно време е да се признае у нас и специалността „Лабораторна медицина“, елемент на което е и „Лабораторната генетика“ и позицията „Генетичен консултант“ за лекари с други специалност и молекулярни биолози.

- Може ли да се каже с точност колко са в момента лабораториите в България, извършващи генетични изследвания?

- Със сигурност 7 университетски лаборатории, с вероятна актуална акредитация и неизвестен брой (над 30) негенетични лаборатории, които предлагат скринингови и диагностични генетични и геномни изследвания.

- А колко всъщност са нужни за страната ни?

- В зависимост от задачите и изследванията, които предлага дадена лаборатория (генетични и геномни), ние се нуждаем не повече от 10 генетични лаборатории (не се включват спешните). Например, изследването на всички новородени се извършва успешно от 2 университетски лаборатории, под международен, външно-лабораторен качествен контрол. Друг е въпросът с изследванията при бременните. Доказано е, че да бъдат надеждни и бързи масовите скринингови изследвания, една генетична лаборатория трябва да изследва минимум 8000 бременни годишно. Това се реализира отчасти в консорциума от 5 университетски лаборатории (София, Варна, Плевен, Пловдив и Варна), които годишно изследват около 22 000 бременни. Останалите 40 000 бременни, не е ясно: колко от тях се изследват и под какъв контрол в над 10-15 негенетични лаборатории. Особено критичен е случая с лабораториите, които предлагат геномни изследвания. От подобни лаборатории се нуждаем не повече от 2-3. Геномните лаборатории трябва да имат висок дневен оборот и високо квалифицирани експерти, за да предоставят евтини, бързи и надеждни резултати. У нас в момента само една държавна лаборатория („Лаборатория по геномна диагностика“, МУ- София) предлага геномни изследвания и неизвестен брой други, включително офиси и такива, които изпращат проби в чужбина на 3-5 пъти по-високи цени.

- Разбирам, че става въпрос за лаборатории, върху които никой не упражнява контрол, един от проблемите със сигурност са грешни или грешно интерпретирани резултати, какви други проблеми създават подобни лаборатории?

- Проблемите са много, например излишни изследвания. Провеждането на генетични и особено геномни изследвания без контрол при липсата от квалифицирани лекари, запознати с ползата и рисковете от генетичните изследвания във всички специалности, липсата на специалисти (лекари и молекулярни биолози) със специалност по: „лабораторна“ и „молекулярна“ генетика и геномика, неминуемо води до грешки, разходи и безпокойство при хиляди пациенти.

- Международните стандарти в областта се променят на няколко месеца, до каква степен се спазват те в България?

- На сайта на МЗ има качени стандарти (от 23.10.2010 г.) Има непотвърдени данни, че представители на „Консултативния съвет по медицинска генетика“ към МЗ са внесли предложение за актуализирани стандарти през май 2018 г. Това предложение не е съгласувано с експертите на генетичните лаборатории, които извършват над 95% от генетичните и геномни изследванията у нас. Този „стандарт“ силно се различава от реалните условия у нас и от международните стандарти.

- Кой е контролиращият орган, който трябва да следи за тяхното спазване и какво става, когато те не са спазени?

- По Закона за здравето, Раздел IV, „Генетично здраве и генетични изследвания“ чл.142 (2) „методично ръководство, генетични изследвания и контрол върху дейността на генетичните лаборатории“ се осъществява от „Национална генетична лаборатория“ (в момента „Лаборатория по клинична генетика“). Очевидно подобни функции, включително критично важните: „Национален генетичен регистър и ДНК банка“ може да се поеме само от компетентен съвет и звено на пряко подчинение към МЗ. Когато няма компетентен контролен орган, последствията са за хиляди нуждаещи се от генетични изследвания.

- Научихме, че имате предложение към Министерството на здравеопазването за сформиране на експертен съвет, така ли е?

- Има подготвено предложение пред МЗ: „Повишаване ефективността, ефикасността и достъпа до генетични изследвания на биомаркери (ДНК, РНК, протеини и метаболитни)“. В него са аргументирани и конкретизирани 12 приоритетни, неотложни задачи. За да се реализират се предлага към МЗ „Съвет по генетични и геномни изследвания“ (СГГИ), съставен от всички заинтересовани страни и компетентни експерти - не само от „медицински генетици“. Подобни предложение беше внесено през 2017 г. Настоящето все още се обсъжда с доказани експерти.

- Какъв трябва да бъде моделът за финансиране на дейностите, свързани с генетичните и геномни изследвания (б. а. - едновременно на група или всички гени), за да бъде ефективен?

- Когато става дума за годишно изследване на над 65 000 бременни (очакват се над 3000 с генетични рискове); 60 000 новородени (очакват се 3000 с генетична болест); над 3000 болни деца и възрастни с генетична болест (от общо 250 000), над 5000 семейства с репродуктивни проблеми (от общо 200 000); хиляди болни с генетични предразположения (рак, сърдечно-съдови, неврологични, и много др.) с цел диагностика и лечение с новите, скъпи „таргетни“ лекарства (всеки момент ще се включат и „генни“ терапии), единственият ефективен и ефикасен подход е финансиране в рамките на Национални програми от Държавен „Фонд“, под строг контрол на МЗ и НЗОК.

- Какво представлява изграждането на „Български референтен геном“ и как може да стане неговото осъществяване?

- При провеждането на геномни изследвания се откриват хиляди генни варианти при всеки изследван, които се съобщават като: „сигурно патогенни“, „вероятно патогенни“, „сигурно не патогенни“, „вероятно не патогенни“ и „неизвестни за момента“. За да бъдат класифицирани надеждно, бързо и евтино откритите варианти при българските граждани трябва да разполагаме с данни от хиляди български граждани (българи, български турци, български роми и др.) в рамките на „Български референтен геном“. Такава инициатива беше предложената още на 08.01.2004 г. Днес това може да се реализира с адекватното включване на България в Европейската инициатива MEGA с основна цел: изследване на 1 милион европейци.

- Защо е нужно за страната ни да се включи в европейската инициатива за геномно изследване на над 1 милион европейци?

- От миналата година България се е включила в Европейската инициатива за геномни изследвания при 1 милион европейски граждани (MEGA), но не е съвсем ясно: какви са конкретно поетите ангажименти; колко (българи, турци, роми и др. етноси) е планирано да бъдат изследвани; кой ще извършва изследванията и не на последно място каква е задължителната регулаторна роля на МЗ при провеждане на геномни изследвания на здрави и болни доброволци.

- Защо е толкова важно българското здравеопазване да започне подготовка за внедряване на „прецизна медицина“?

- „Прецизна медицина“ е лечение, насочено към конкретен пациент на база: биомаркери, клинични, фамилни данни, начин на живот, условия на околната среда и не на последно място психосоциалните характеристики. Биомаркерите, идентифицирани след генетични и геномни изследвания на ниво: ДНК, РНК, протеини и метаболитни, са предмет на „Лабораторната медицина и генетика“. Те са основен инструмент за внедряване и провеждане на експоненциално навлизащия в световното здравеопазване и у нас, изключително перспективен и стратегически в дългосрочен план подход „Прецизна медицина“. Тази революционна промяна в медицинската практика и здравеопазването води до различни, противоречиви очаквания при основните участници в процеса: здравеопазване, пациенти, социално и здравно осигуряване, фармацевтична индустрия и научни изследвания. Освен доказаните ползи, изследването на биомаркери и особено геномните крият редица значими рискове и заплахи. Това наложи провеждането на генетични и геномни изследвания във всички страни под строг контрол в рамките на конкретни Национални програми.

- От какви Национални генетични програми се нуждае България?

- Национална програма означава предварително осигурени: контрол, стандарти, алгоритми, регулация, информация, инфраструктура, доказани експерти, профилактика, превенция, диагноза, скрининг, лечение и грижи за пациентите и семействата им. Липсата на който и да е от посочените елементи води неминуемо до загуба на средства и създаване на ненужно безпокойство при хиляди хора. България се нуждае от поне три национални програми: „Масов генетичен скрининг при всички новородени и селективен скрининг при високо рисковите новородени“, „Масов скрининг за оценка на генетичния риск при всички бременни и дородова (преднатална) диагностика при високо рисковите бременни“ и „Генетична диагностика при болни и семействата им с клинични данни за генетични болести и генетични предразположения.“ В момента се предлагат генетични и геномни изследвания, но без програми.

България не се нуждае от разкриването на поредните „геномни центрове“, а от интеграция, централизация, регулация и адекватно финансиране и управление на съществуващите в момента, доказали своите способности - държавни, университетски, генетични лаборатории.

Нашият гост

Иво Кременски е роден на 1 януари 1943 г. в с. Попица, Врачанско. Специализира “диагностика на наследствените болести” в Ротердам. Консултант на “Лаборатория по геномна диагностика”, Център по молекулна медицина, МУ-София. Дългогодишен началник на “Лаборатория по молекулярна патология” (бившата “Национална генетична лаборатория”), национален консултант по “медицинска генетика” и член на множество научни и регулаторни български и международни органи. Участвал е в 60 научни проекта, от които 8 международни. Има повече от 250 научни публикации, над 300 участия в конгреси с 3000 цитирания.